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Demande de Réactivation (Membre Praticien)

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Je, le demandeur, affirme que je suis le requérant de cette demande d'enregistrement. J'affirme que tous les documents et renseignements fournis sont véridiques et précis. À n'importe quel moment, je consens et j'autorise la CPMDQ à effectuer une enquête complète et officielle sur les renseignements fournis dans la présente demande. Je m'engage à respecter loyalement toutes les décisions et tous les règlements adoptés par le conseil d'administration de la CPMDQ ; je m'engage également à respecter son code de déontologie. Je reconnais que mon certificat d'adhésion à la CPMDQ appartient à la CPMDQ ; je m'engage donc à retourner l'original de ce document lors de la cessation de mon adhésion. J'autorise la CPMDQ à conserver, pour une période indéterminée, toutes les informations personnelles et confidentielles figurant dans mon dossier. J'autorise également la CPMDQ à divulguer les renseignements me concernant lorsque la loi l'exige ou si un représentant de celle-ci le juge nécessaire..